一、 事故發生經過

1998年11月6日上午，某公司某專業廠生產科北倉庫生產工人，在使用北跨東臺LX型電動單梁懸掛起重機（以下簡稱“該車”）吊運零件架，工作20分鐘左右，在摘去吊具后，剛轉過身體時，該車主梁突然墜落，距生產工人僅20厘米，致使該車報廢，險些造成人身傷害的重大事故。

二、 現場技術勘察結果

經現場調查，該車是某專業廠的技改項目，由外地一專業起重機廠制造。該車起吊重量2噸，跨度為5米，提升高度6米，1998年制造并安裝，在未經驗收的情況下，1998年8月投入使用。

經現場檢查發現，該車主梁與端梁連接的銷軸脫開，使主梁失去支撐而墜落。銷軸脫開是因銷軸鍵板上端螺栓脫落，下端螺栓松動，鍵板脫開而至?？梢姡鹿适怯捎阡N鈾脫開失去連接作用，主梁與端梁分離而造成的。

三、 事故原因分析

A、 造成事故的直接原因

1、供貨單位未按設計圖紙要求提供合格的部件。該車的主梁是通過連接板用銷軸與端梁活動連接，此外所選用的材料、緊固件、配件及焊接工藝要求是非常嚴格的。但該車在配置銷鈾鍵板螺栓未按圖紙要求選用GB21-76，M16×30的螺栓，而使用的是M16×35，此螺栓已超出有效連接范圍，與主梁連接板干涉。

2、 銷軸鍵板螺栓的彈簧墊圈未按圖紙要求選用GB859-76，Φ16的彈簧墊圈；而使用的是劣質彈簧墊圈，且已嚴重塑性變形失效。

3、 固定螺栓的螺孔內徑超差。標準螺孔應為Φ13.8毫米，實側螺孔小徑Φ14.5毫米，大于標準0.7毫米，已接近標準螺孔中徑Φ14.7毫米，造成螺栓預緊力降低。

4、 該車運行裝置采取的是“三合一”機構單邊驅邊，每邊的四個輪子容易出現“三條腿”現象，大車容易產生不同步、走斜，端梁扭動，而銷鈾鍵板螺栓與主梁連接板干涉，限制了連接軸向、徑向的移動。螺栓在主梁連接板及銷軸鍵板的長期交變力作用下和該車運行過程中的產生振動。

通過勘察，上述四項原因，使螺栓松動并脫落，從而導致主梁與端梁的連接銷軸脫開，主梁墜落。

B、 造成事故的間接原因

1、 根據國家有關文件規定，起重機械的安裝單位，必須經過專業培訓，并取得省級質量技術監督部門頒發的《特種設備安裝改造維修保養資格證》，從事安裝的人員要有《起重機械安裝、維修安全資格證》、《起重機械安裝、維修上崗證》后，方能從事起重機械的安裝。而該車的實際安裝單位不具備這方面的資格，此次某專業廠的四臺起重機安裝后也沒有《自檢報告》，對起重機的重要部位沒有按圖紙認真檢查、測試，從而使安裝的起重機留下重大事故隱患。

2、 某專業廠生產科北倉庫新安裝四臺LX型電動單梁懸梁掛起重機，技術資料不完整，沒有易損件圖紙和《起重機安全技術監督檢驗證書》。該車沒有經過起重機廠當地市級質量技術監督部門檢驗，其安全裝置部分的起重機保險卡均有不同程度的疲勞傷痕及裂縫，止動開口銷用Φ4的鐵絲代替，驅動系統大部分鍵板松動等。

四、 預防措施

1、 凡購置、引進、安裝、技術改造的專項設備必須符合國家有關質量技術監督、安全衛生規程標準，特別是對危險性大的起重機械選型和采購要事先征得安全、設備部門的認可。

2、 所購置的起重機在制造廠出廠時，要經過當地市級質量技術監督部門安全技術檢查，并取得《起重機安全技術監督檢驗證書》后隨機發出。

3、 起重機械的安裝單位要取得資格證書，安裝人員要有操作證、上崗證方能從事起重機械的安裝并報送上級安全、設備主管部門審查備案。

4、 起重機在交付試運行前，安裝單位首先要自檢，并填寫自檢報告，交接收單位進行預驗收合格后（應有完整記錄），由上級主管安全、設備部門檢測、驗收認可，方能投入試運行。

5、 正式驗收必須按照上級主管技術、安全、設備部門的規定及勞動保護“三同時”管理標準要求執行。

6、 加強對起重機的管理。認真執行起重機各項管理制度和安全檢查制度，做好起重機的定期檢查、維護、保養，及時消除隱患，使起重機始終處于良好的工作狀態。

7、 加強對起重機操作人員的教育和培訓，嚴格執行安全操作規程，提高操作技術能力和處理緊急情況的能力。