2024年12月8日，重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目廣陽(yáng)灣附屬2號(hào)風(fēng)亭實(shí)施測(cè)量作業(yè)過程中發(fā)生一起一般起重傷害事故，造成1人死亡，1人受傷。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起因工人違規(guī)操作、企業(yè)事故隱患排查不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生經(jīng)過

2024年12月8日下午18時(shí)許，壯渠公司測(cè)量班組4名作業(yè)人員（蔣*學(xué)、向*鵠、楊*冬、陳*東）到達(dá)廣陽(yáng)灣站附屬2號(hào)風(fēng)亭施工現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行測(cè)量布點(diǎn)，為次日項(xiàng)目部測(cè)量人員導(dǎo)坐標(biāo)做準(zhǔn)備工作。由于現(xiàn)場(chǎng)無照明，門式起重機(jī)也處于斷電狀態(tài)，于是蔣*學(xué)通知夜班值班員楊*彬安排電工送電。電工陳*啟動(dòng)照明和門式起重機(jī)電源后把遙控器交給了楊*冬。在放線過程中，豎井中有風(fēng)管擋住鉛垂線，蔣*學(xué)就安排楊*冬和陳*東下井處理（楊*冬和陳*東需要到豎井底部實(shí)施測(cè)量作業(yè)）。于是楊*冬操作門式起重機(jī)，和陳*東一起進(jìn)入出渣料斗（原本用來吊運(yùn)測(cè)量工具到豎井底部），二人吊運(yùn)至風(fēng)管處處理完后，楊*冬繼續(xù)控制下降，在下降過程中，18時(shí)30分許其中一個(gè)電動(dòng)葫蘆上的鋼絲繩完全脫落，楊*冬和陳*東隨料斗一起墜落至井底（墜落高度約20米）。事故發(fā)生后，蔣*學(xué)等人立即展開營(yíng)救并聯(lián)系了汽車吊到現(xiàn)場(chǎng)。19時(shí)10分許，楊*冬和陳*東被吊出井底，后鄭*駕車將2人送至重醫(yī)附二院江南分院救治。12月9日凌晨1時(shí)22分許，陳*東經(jīng)搶救無效死亡。

事故原因分析

（一）直接原因分析

1.人的不安全行為

（1）楊*冬未經(jīng)過事故門式起重機(jī)的操作培訓(xùn)，不熟悉事故門式起重機(jī)的技術(shù)狀態(tài)和操作方式，在操作時(shí)只操作了1個(gè)電動(dòng)葫蘆動(dòng)作，根據(jù)事故門式起重機(jī)的技術(shù)狀態(tài)，只有1個(gè)電動(dòng)葫蘆動(dòng)作時(shí)，無法到達(dá)井底。且在操作門式起重機(jī)作業(yè)前，未進(jìn)行空載運(yùn)轉(zhuǎn)，未確認(rèn)各限位開關(guān)是否靈敏有效。

（2）楊*冬和陳*東安全意識(shí)淡薄，違規(guī)乘坐出渣料斗升降。

2.物的不安全狀態(tài)

鋼絲繩完全脫落的電動(dòng)葫蘆下降極限位置限位器失效，鋼絲繩行程限位沒有起到停止下降動(dòng)作的作用。在行程限位裝置失效的情況下，電動(dòng)葫蘆不受控制的繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，卷筒上的鋼絲繩在吊物重量作用下破壞了一個(gè)鋼絲繩壓塊，剩余的兩個(gè)壓塊對(duì)鋼絲繩的壓緊力不能讓鋼絲繩固定在卷筒上，最終全部脫落。

（二）間接原因分析

1.壯渠公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：

（1）落實(shí)項(xiàng)目上制定的《特種設(shè)備安全管理制度和崗位責(zé)任制度》不力，未嚴(yán)格執(zhí)行起重機(jī)遙控器專人專管制度；

（2）督促?gòu)臉I(yè)人員遵守《龍門吊安全操作規(guī)程》不力；

（3）使用未取得相應(yīng)資格的徐*從事特種設(shè)備安全管理工作；

（4）使用事故門式起重機(jī)作業(yè)前，未進(jìn)行空載運(yùn)轉(zhuǎn)，確認(rèn)各限位開關(guān)靈敏有效；

（5）生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除未取得特種設(shè)備操作人員資質(zhì)也未經(jīng)過門式起重機(jī)操作培訓(xùn)合格人員操作門式起重機(jī)、使用事故門式起重機(jī)吊運(yùn)人員以及事故門式起重機(jī)限位裝置失效的事故隱患。

2.大橋局公司重慶分公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：

（1）使用未取得相應(yīng)資格的鞠*臻從事特種設(shè)備安全管理工作；

（2）事故門式起重機(jī)未辦理使用登記；

（3）生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除未取得特種設(shè)備操作人員資質(zhì)也未經(jīng)過門式起重機(jī)操作培訓(xùn)合格的人員操作門式起重機(jī)、使用事故門式起重機(jī)吊運(yùn)人員以及事故門式起重機(jī)限位裝置失效的事故隱患；

（4）對(duì)壯渠公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未有效督促壯渠公司落實(shí)《特種設(shè)備安全管理制度和崗位責(zé)任制度》和《龍門吊安全操作規(guī)程》。

3.誠(chéng)業(yè)監(jiān)理公司監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：

（1）使用未取得從業(yè)資質(zhì)的徐*、高*恒、曾*從事監(jiān)理工作；

（2）未審核發(fā)現(xiàn)安裝單位未取得建設(shè)主管部門頒發(fā)的相應(yīng)資質(zhì)，未審核發(fā)現(xiàn)使用單位的特種設(shè)備安全管理人員未持有相關(guān)資格證書；

（3）督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力，未督促項(xiàng)目部落實(shí)遙控器專人專管制度；

（4）對(duì)事故門式起重機(jī)的備案證明等文件審核不力，未發(fā)現(xiàn)事故門式起重機(jī)的《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告（適用于橋門式起重機(jī)）》檢測(cè)日期早于安裝日期的情況，未發(fā)現(xiàn)事故門式起重機(jī)未辦理使用登記。

*有刪減，完整調(diào)查報(bào)告請(qǐng)點(diǎn)擊下方閱讀原文